협심증

	[개요]   협심증은 심장에 혈액을 공급하는 혈관인 관상동맥이 동맥경화증으로 막혀서 생기는 질환입니다. 관상동맥 내부의 동맥경화성 변화는 사실상 20대 초반부터 진행되며 혈관 면적의 70% 이상이 좁아지면 협심증 증상이 발생할 수 있습니다. 심근경색증은 관상동맥이 완전히 막혀서 발생하는데 반해 협심증은 어느 정도의 혈류는 유지되므로 심장근육의 산소요구량이 상대적으로 증가하는 상황에서 주로 증상이 나타납니다. 협심증은 진단뿐만 아니라 환자의 상태를 전문적인 방법으로 파악하여 이에 맞는 적절한 치료를 하는 것이 매우 중요합니다.

	[임상양상]
	협심증이 발생하면 가장 흔히 경험하게 되는 것이 가슴 통증 (흉통)입니다. 환자에 따라 조금씩 다를 수 있지만 대개 "가슴을 짓누르는 듯 하다", "뻐개지는 것 같다", "고추가루를 뿌려 놓은 것 같다", "벌어지는 것 같다", "숨이 차다" 등으로 표현하는 경우가 많습니다.    협심증의 흉통은 몇 가지 특징을 갖고 있습니다. 가장 중요한 특징은 안정시에는 통증이 없다가 심장근육에 많은 산소가 필요한 상황, 즉 운동이나 무거운 물건을 드는 경우, 차가운 날씨에 노출될 때, 흥분한 경우 등에 증상이 주로 유발됩니다. 지속 시간은 심근경색증과 달리 대개 5-10분 미만이며 안정하면 없어집니다. 그러나 병이 심해지면 안정시에도 발생하고 시간도 길어질 수 있습니다. 이 때는 심근경색증으로 진행할 확률이 높은 매우 위급한 상황이므로 즉시 병원을 찾아야 합니다.  안정형 협심증    협심증 중에서 가장 전형적인 증상으로 안정시에는 아무 증상이 없다가 일정량의 육체적 활동, 즉 빨리 걷거나 계단을 올라가는 경우에 흉통이 유발되었다가 안정을 취하면 곧 이어 통증이 소실되는 특징을 갖고 있습니다. 통증시간은 2분을 넘지 않습니다. 이는 기본적으로 좁아져 있는 혈관 때문에 상대적인 심근 빈혈에 의해서 야기되어 지기 때문입니다. 안정형 협심증의 경우는 환자의 이러한 특징적인 병력만으로 75% 이상 확실한 진단이 가능합니다.  불안정형 협심증    운동시에는 물론이고 안정시에도 흉통이 발생하게 됩니다. 또한 흉통의 빈도가 많아지고 기간이 길어지며, 니트로글리세린 설하정으로도 흉통이 잘 없어지지 않습니다. 대개 안정형 협심증이었던 환자가 악화되는 경우가 많습니다. 그 외에도 최근 1개월 내에 진단된 협심증이나 아주 작은 운동에도 협심 흉통이 발생하는 경우도 불안정형 협심증으로 봅니다. 이런 불안정형 협심증은 20~50%에서 관상동맥이 완전히 막혀 심장 근육이 죽게 되는 심근경색증으로 이행할 수 있기 때문에 즉각적인 치료가 필요합니다.  변이형 협심증  변이형 협심증의 경우 전형적인 협심 흉통이 안정시에만 나타나는데, 대부분의 통증은 밤, 또는 새벽녘 혹은 아침에 눈을 뜨자마자 나타나며, 낮에는 일을 하거나 심한 운동을 해도 통증 유발이 없는 것이 특징입니다. 이러한 일련의 비전형적인 협심증 형태를 ‘변이형 협심증’이라고 합니다. 이러한 경우는 전형적인 협심증과 그 흉통 양상이 다르기 때문에 흔히 신경성이나 위장 관계 질환으로 오진되기 쉽습니다.   변이형 협심증은 대부분이 관상동맥의 심한 혈관 경련을 그 주된 원인으로 보고 있으며, 특히 음주 및 흡연 경력이 밀접하게 관련되어 있다고 봅니다. 변이형 협심증도 관동맥 경련이 장시간 지속되면 심근경색증이나 악성 부정맥 등이 동반되어 사망에 이를 수 있는 무서운 병입니다. 하지만 약물치료에 반응이 좋아서 정확한 진단과 치료로 비교적 양호한 예후를 갖는 병입니다. 이 질환은 특히 구미 지역에 비해서 한국, 일본에 흔한 협심 형태로 약물 투여 및 적극적인 치료를 요하는 질환이기 때문에 새벽녘에 흉통이 빈발하는 경우는 반드시 심장 전문의를 찾아야 합니다.

	[진단]
	특징적인 가슴통증으로 의심되며 각종 심장 정밀검사로 정확한 진단을 내릴 수 있습니다.  특징적인 가슴통증     가슴을 짓누르는 듯 하다     가슴이 빠개지는 것 같다     고추가루를 뿌려 놓은 것 같다     가슴이 벌어지는 것 같다     숨이 차다  각종 심장 정밀검사     심전도 검사     홀터 검사     운동부하심전도 검사     심초음파 검사     핵의학 심근 단층 영상촬영검사     관상동맥 조영술    가슴 통증이라고 모두가 협심증은 아니며 신경증, 위장질환, 근육통 등도 원인이 될 수 있습니다. 따라서 가슴통증이 있는 경우에는 경험 많은 전문의사의 진찰이 매우 중요합니다. 협심증이 의심되면 확실한 진단을 위해 정밀한 심장검사법들이 동원됩니다. 심전도, 심장 초음파, 핵의학 영상 검사 등이 진단에 이용될 수 있으며 운동이나 약물을 이용하여 인위적으로 심장에 부하를 가한 후 이들 검사를 시행하여 더욱 정확한 진단을 내리기도 합니다.   협심증 진단에 사용되는 검사법들은 적절한 치료 방침을 결정하는 데도 매우 중요한 역할을 합니다. 검사 결과로 심각한 협심증이 의심되는 경우에는 많은 경우에 관상동맥조영술을 해서 관상동맥확장성형술이나 수술적 치료를 받게 됩니다. 관상동맥조영술은 대퇴부 동맥이나 팔의 동맥을 이용하여 외부에서부터 관상동맥 입구부로 긴 관을 넣고 조영제라는 약물을 주입하여 관상동맥의 내부를 촬영하는 방법입니다. 이 방법은 20여년 전부터 협심증을 진단하는 가장 확실한 방법으로 사용되어지고 있습니다.   최근에는 CT나 MRI를 이용하여 환자에게 시술을 하지 않고 진단하는 방법들이 고안되고 있으나 보편적으로 사용되기 위해서는 아직 더 많은 연구가 필요합니다.

	[치료]
	병의 중한 정도에 따라 약물치료, 관상동맥확장성형술, 관상동맥 우회로술 방법 중에서 선택하게 됩니다.  약물치료 약물 치료의 기본 원리는 좁아져 있는 관상동맥을 확장시키고 심장의 부담을 덜어 주는 역할을 합니다. 약물 치료로는 동맥경화증에 의해 심하게 좁아져 있는 혈관을 다시 열어주는 효과를 기대하기는 어려우나 심장 근육의 일을 덜어 줌으로써 협심증이 생기는 빈도나 정도를 어느 정도 감소시켜 줄 수 있습니다. 하지만 약물 복용 후에 협심 흉통이 줄어들거나 없어졌다고 해도 병이 완전히 없어졌다고 생각하면 더 큰 화근이 될 수 있습니다. 협심증 치료의 대표적인 약제로는 니트로글리세린 제제(질산제염 제제), 칼슘차단제, 베타차단제 및 항혈소판제제인 아스피린, 스타틴약제를 들 수 있습니다.  관상동맥확장성형술 그물망(스텐트) 시술은 이미 1980년도 후반에 개발되어 1990년대 중반 이후 전세계적으로 광범위하게 사용되었습니다. 풍선시술의 단점인 시술관련 합병증과 재협착율을 줄일 수 있다는 장점이 있으나 시술 후 6개월 내의 재협착율이 30%로 여전히 높았습니다. 그러나 2000년대에 들어와서 스텐트의 재협착을 방지할 수 있는 약제를 스텐트의 표면에 코팅하는 기술이 개발되면서 스텐트 재협착의 문제가 거의 해결되게 되었습니다. 이러한 약물스텐트는 시술후 6개월 내 재협착율을 5-10% 내외로 획기적으로 감소시켰으며 그 효과와 안전성이 입증되어 전세계적으로 광범위하게 시행되고 있습니다. 6개월 째 재협착이 없는 경우 대부분 스텐트를 시행한 부위는 장기적으로 안정된 상태를 유지하는 것으로 밝혀져 있습니다. A. 관상동맥확장성형술 그림; B. 관상동맥스텐트; C. 관상동맥 협착 (괄호안)이 있는 관상동맥조영술 사진; D. 관상동맥 스텐트 시술 후 (괄호안) 확장된 사진.  관상동맥 우회로술 관동맥우회로술은 대부분 질환이 심한 경우에 받게 되는데, 관상동맥의 심하게 막힌 부위를 우회해서 흉부의 내유동맥, 팔의 요골동맥 혹은 다리 부위의 복제정맥 등을 이용하여 좁아진 동맥혈관의 아래쪽으로 혈관을 붙여 주는 외과적인 치료 시술입니다. 현재 약물스텐트 시술이 임상에 도입되면서 관동맥우회로술의 상당부분은 약물스텐트 치료법으로 대체되어 가고 있으나 스텐트 삽입이 불가능할 정도로 심한 경우에 주로 관동맥우회로술을 시행하게 됩니다. 최근 수술 기법의 발전으로 관동맥우회로술의 경우에도 흉부의 절개 부위를 최소화하고 입원 기간을 단축시키는 방법이 사용되고 있으며 장기적인 임상 성적도 매우 우수합니다. 협심증의 치료는 병의 진행 정도에 따라 다양한 방법이 선택될 수 있습니다. 병의 정도가 경미하다면 약물치료로도 가능하겠으나 근래에는 환자의 증상을 조기에 완화시키고 재발을 막기 위하여 많은 경우에 “관상동맥 시술” 이나 “수술”을 하는 경향이 있습니다.    “관상동맥시술”은 “관상동맥확장성형술”을 일컫는 말로서 관상동맥조영술과 같은 방법으로 관상동맥에 관을 삽입하고 가는 철사를 통해서 막힌 혈관 부위를 풍선이나 스텐트로 확장시키는 방법입니다. 수술과 달리 마취를 하지 않아도 되고, 회복 기간이 짧으며, 흉터도 남지 않아 최근의 협심증 치료에서 가장 많은 부분을 차지하고 있습니다. 과거에는 수술적 치료에 비해 재발율이 높은 것이 가장 문제였으나 최근에는 “약물스텐트”라는 것이 개발되어 재발율도 10% 미만으로 감소되었습니다. 약물스텐트를 이용한 관동맥 시술은 우리나라가 치료와 연구 부문에서 세계 최고 수준을 유지하고 있습니다. 탁솔 약물스텐트는 서울아산병원을 중심으로 한 국내 연구진에 의해 세계 최초의 임상연구가 시행된 바 있습니다.   관상동맥중재시술이 불가능할 정도의 심한 협심증은 “관상동맥 우회술”이라는 수술을 받아야만 합니다. 관상동맥우회술은 우리 몸에서 비교적 효용가치가 낮은 혈관을 이용하여 막혀있는 관상동맥 부위를 우회하는 수술을 말합니다. 과거에는 심장 수술로 인한 사망률이 매우 높은 시기도 있었으나 수술 기술과 기구의 발달로 현재는 매우 우수한 경과를 보이고 있습니다. 서울아산병원의 경우 관상동맥우회술로 인한 사망률은 1%미만으로 세계적인 수준의 수술성적을 보여 주고 있습니다.   약물치료, 관상동맥확장성형술, 관상동맥우회로술 치료는 한 가지 방법으로 협심증을 평생 완치하는 것이 아니고 상호 보완적으로 이용됩니다. 스텐트 시술을 받았다 하더라도 약물치료는 꾸준히 병행하여야 하며 병이 심해진다면 수술적 치료를 받아야 될 수도 있습니다.   협심증은 제때 치료하지 않으면 심근경색증, 심부전, 부정맥 등의 합병증이 발생하여 사망에 까지 이를 수 있는 매우 무서운 병입니다. 그러나 전문가의 처방을 받아서 적절한 치료와 동맥경화증을 예방하는 생활요법을 병행한다면 얼마든지 건강한 생활을 꾸려나갈 수 있는 정복될 수 있는 질병이기도 합니다.

	[주의사항]
	흉통이 시작되면 지체 없이 니트로글리세린 설하정을 혀 밑에 넣거나 아이소켓(isoket)스프레이 제재를 입 안에      뿌리십시오. 흔히 이용되는 우황청심환이나 구심과 같은 민간요법은 가격만 비쌀 뿐 과학적으로 증명된 효과는 없습니다.     니트로글리세린 설하정이나 스프레이를 사용하면 대부분 5분 이내에 통증이 완화되지만 만약 그렇지 않은 경우 5분     간격으로 반복해서 사용하십시오.     통증이 20분 이상 지속되면서 설하정이나 스프레이에 반응이 없는 경우 지체없이 응급실을 방문하십시오.(이때에도 계속     설하정과 스프레이를 5분 간격으로 사용하면서 서둘러 오십시오.)     니트로글리세린 설하정이나 스프레이는 항시 휴대해야 합니다.     니트로글리세린 설하정은 햇볕을 보면 약효가 상실되므로 반드시 갈색 용기 혹은 햇빛이 차단될 수 있는 용기에 두어야    합니다.     아이소켓 스프레이는 통상 약 100회까지 사용가능하며 반드시 겉면에 표시된 약물 유효기일을 확인하십시오.    니트로글리세린 설하정은 혀 밑에 넣었을 경우 탁 쏘는 맛이 있어야 하며 그렇지 않을 경우 새 것으로 바꾸도록 합시다.    가슴에 통증이 있을 때도 사용하지만 설하정이나 스프레이는 흉통이 올만한 힘든 일이나 상황 직전에 복용해도 좋습니다.

[서울아산병원]